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投稿標題(中): 某區域醫院耳鼻喉科門診環境Serratia marcescens 污染事件之調查處

投稿標題(英): Investigation of an Outbreak of Serratia marcsecens in the ENT Department at a Regional Hospital

投稿摘要: 本院於98年7月31日至8月10日期間耳鼻喉科門診有4名病患鼻咽拭子檢出Serratia marcsecens共4株，經調查分析發現2名為7月28日、1名各為8月6日及8月7日就診，4名病患皆曾做鼻腔鏡檢查，3名病患為同1名醫師操作執行。7月31日前往該門診瞭解鼻腔鏡消毒作業流程，採檢相關檢體共10件，結果顯示未檢出。於8月11日再度擴大環境採檢共25件檢體，檢出S. marcsecens共8件(檢出率為32%)，分別是鼻腔鏡機器按鈕、鼻腔鏡置放架、鼻腔鏡黑管、酵素浸泡管口、酵素片、電腦鑑盤各1件(1/25)及鼻腔鏡2件(2/25)。分析此事件可能原因為該門診每日僅在看診前30分鐘執行1次環境清潔消毒；醫療設備如治療車、鼻腔鏡機器未定期清潔消毒，醫護人員忽略洗手造成菌株間接傳播。經採取改善措施，含加強分離出菌株之區域消毒、重新檢視並修改該門診環境清潔消毒作業流程之可行性及再次採檢追蹤。於8月24日追蹤採檢結果及自8月12日後該門診病患之鼻咽拭子檢體均未檢出此菌株。推測環境污染的根本原因應是工作人員未落實手部衛生，因此持續性改善環境清潔消毒品質，落實洗手，應能有效地防範類似事件再度發生。

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