投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某產後護理之家上呼吸道感染群聚事件調查

投稿標題(英): Investigating in a cluster of upper respiratory tract infection in a post-natal nursing home

投稿摘要: 一、緣由：
該機構成立於2013年9月，共54個嬰兒床，2014-7-26開始發現一例有URI症狀的嬰兒，之後陸續發現有幾例URI症狀的嬰兒，疑似群聚感染，故進行相關感染管制措施及疫情調查。
二、事件調查：
與機構人員訪談及實地調查後，發現該機構於執行感管措施時有下述情形：(1)人員方面：醫護人員未落實洗手、戴口罩，經驗不足未即時發現新個案、未即時隔離(2)訪客方面：未嚴格限制訪客及症狀監測，且未落實洗手、戴口罩等措施(3)空間規劃方面：新入住之嬰兒僅於觀察室3天，無法確切排除是本身帶有病菌或在機構引起、未分區專人照護，致有交叉感染之風險、母嬰同室與嬰兒室照護同時並存，無區分，綜合以上推測此波疫情，可能是因工作人員照護嬰兒時未落實感管措施，或是訪客管理不夠嚴謹所造成。
三、感染管制措施：
於實地走訪給予相關感管措施：(1)加強環境清消(2)落實工作人員及訪客手部衛生、口罩政策及症狀監測(3)嚴格限制訪客(4)分區專人照護(5)區分採24小時親子同室或24小時嬰兒室照護(6)針對新入住寶寶於獨立空間觀察7天(7)暫時停止收治新住民。
四、結果：
此疫情總共造冊33位嬰兒（32位有呼吸道症狀、1位無出現呼吸道症狀），其中篩檢出20位RSV (+)，9位入住彰基新生兒中重度病房；員工3位RSV(+)依照衛生局建議休假7天。該機構在落實相關感控措施後，疫情於8/19趨緩，監測至8/31止未再出現新個案。為避免類似疫情發生，應徹底落實所訂定的感控措施，以降低群聚感染案件的發生。

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