投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院泌尿科群突發調查報告

投稿標題(英): An investigation report of an outbreak in urology in a regional hospital.

投稿摘要: 背景：某區域醫院於104年4月發現三名泌尿科病人進行輸尿管鏡手術後，分別於術後第1、2、11天出現發燒、畏寒等症狀，其中一位病人尿液培養為陰性，排除院內感染；另二位病人尿液培養分別分離出Burkholderia cepacia及Pseudomonas aeruginosa。因個案數異常增加，判定此為群突發事件，故感管室介入調查並採取感染管制措施，以阻斷群聚事件之擴散。
方法：經實地檢視泌尿科鏡支清潔消毒滅菌流程，並對泌尿科鏡支器械進行採檢培養，採檢項目包括sheath、sheath外管、forceps、scope、Elik、Elik 吸球等；其中sheath外管、Elik及Elik 吸球皆培養出G(－)細菌數2~3顆。歸納感染原因如下：未訂定「手術室內視鏡清潔消毒標準流程」，致清潔消毒程序不正確，如：清潔酵素濃度及浸泡時間未明確規範、輸尿管鏡管腔未以刷子刷洗、泡消時OPA液面未高於器械導致消毒不完全；遂擬定下列感染管制措施: 1.制定「手術室內視鏡清潔消毒標準流程」並進行人員教育訓練 2.要求手術室人員確實依照標準作業流程執行清潔與消毒並由感管室進行稽核3.膀胱鏡、輸尿管鏡、進行編號及使用者名單造冊，以便進行使用者追蹤 4.將
手術室內視鏡 (含膀胱鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡、關節鏡)消毒成效列入常規監測(每季一次)。
結果：感染管制措施介入後，未再發現因執行輸尿管鏡及膀胱鏡檢查造成感染之個案。執行侵入性醫療措施若使用消毒不完全的醫療器械，會導致病人發生感染，而影響病人生命安全及增加醫療成本支出，故提供安全的醫療器材供病人使用並確實落實感染管制措施尤顯重要。本院對於泌尿科鏡支之清洗消毒流程未制定明確之標準作業流程，以致人員在進行鏡支之清潔消毒作業時，無明確之規範可遵從，導致清消程序不甚完善；且未進行泌尿科內視鏡編號及使用者名單造冊，提高後續病人追蹤之困難度。針對此事件感管室增訂「手術室內視鏡清洗消毒流程」以供人員遵守，定期稽核鏡支清消流程正確性，常規進行鏡支消毒成效監測，並將泌尿科內視鏡支進行編號及使用者名單造冊，以期將侵入性醫療行為所導致的風險降到最低，充份保障病人安全。

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