投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院內科病房洗腎病人醫療照護相關血流感染群突發處理經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of medical ward in a regional hospital dialysis patient healthcare-associated bloodstream infection outbreak

投稿摘要: 2015年6月某內科病房之醫療照護相關血流感染件數共3件，感染密度2.04‰，以卡方檢定出現警示訊息(卡方值 ＞ 3.841； Z值 ＞ 1.96)。審視流行期(104年6月)與流行前期(101年至103年)之血流感染密度趨勢圖，發現高於2個標準差，故對此事件進行調查與介入。分析病人資料顯示3位個案皆為使用Double lumen洗腎之個案，且皆置放於股靜脈，導管留置天數約8~22日不等，其培養結果均為MRSA。調查發現：1.個案若有暫停血液透析之情形，管路照護即未執行，甚至可能有遺漏評估管路。2.採用酒精性優碘溶液執行傷口消毒時，未等待乾燥即蓋上敷料。3.使用沖洗棉棒進行雙清靜脈導管傷口消毒，因棉棒頭過大，造成管路、皮膚與棉棒頭形成死角，無法徹底進行清潔消毒。分析此次感染群突發的原因係因未建立雙腔靜脈導管每日管路照護機制及非常規血液透析病患雙腔靜脈導管照護機制。於是召集感染科、腎臟科、內科病房護理長共同商討改善措施，包含：1.非常規洗腎病患之管路照護原由洗腎室護理人員執行，修正為非洗腎日由責任護理師執行。2.以2%Chlorhexidine使用於雙腔靜脈導管置放前皮膚消毒及每日照護時傷口消毒，並更換適宜大小之棉棒。3.制定雙腔靜脈導管每日照護作業標準及傷口照護標準程序。評值104年7~8月該病房之醫療照護相關血流感染皆下降至0‰，介入措施有顯著改善。此群突發事件突顯全人照護的重要性，應以病人為中心，方能避免以疾病為中心造成照護面之死角，而使病患暴露於感染的風險之中。

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