投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院呼吸照護病房多重抗藥菌種群聚事件調查及成效分享

投稿標題(英): Investigation of a cluster of Infection/colonization caused by MDRO in a respiratory care ward of A Regional hospital

投稿摘要: 目的
本院RCW於104年1-7月醫療照護相關感染密度連續超出過去三年平均值，於104年7月感染密度為14.39‰，遠高於該單位感染密度3.31‰閾值；該單位多重抗藥菌種(CRAB、MRSA)個案數多，以卡方檢定104年1-7月與103年同期比較多重抗藥菌檢出率，P Value=0.00003(＜0.01)，具有統計學上差異；隨機稽核單位人員感管措施(手部衛生、隔離防護措施、環境清潔)遵從性與正確性皆未達標準；該單位隔離衣更換原則為一天更換一次，但隔離衣放置位置不恰當容易染污；環境清潔未依照標準流程等。
方法
1.進行調查及分析、2.召開臨時會議並決議採買布製隔離衣採單次使用、3.提供隔離病患專用標準化清潔車、4.單位一對一示範教學，並現場回覆示教、5.進行標準化環境大掃除、6.臨床稽核-手部衛生步驟正確率、環境清潔流程、隔離措施、7. 環境採檢及人員鼻腔、手部採檢(消毒溶液、常規清潔、大掃除後)、8.持續監測與稽核。
結果
手部採檢為執行手部衛生前後、工作人員鼻腔採檢、進行三次環境採檢：常規清潔後、口頭提醒清潔後再進行採檢、大掃除後，結果發現前兩次環境常規清潔後多處公共區域仍檢驗出CRAB、MRSA，經調查分析發現單位清潔人員以床未分配負責者但無代理人機制，且清床步驟及擦拭巾使用方式未依照標準流程，故進行個別教學及回覆示教後執行大掃除，進行大掃除後再次環境採檢，發現多處原採檢出MDRO之環境已未檢驗出。後續追蹤該病房醫療照護相關感染密度由執行前14.39‰到執行後監測為4.32‰，雖有明顯下降但仍超出該病房閾值3.31 ‰，將持續監測人員感管措施落實度及醫療照護相關感染密度。
結論
防疫視同作戰，感染管制措施的執行必須由全院一起動起來。教育訓練雖可再次複習感染管制知識，但須要靠各工作人員落實於臨床，藉由此事件可改善隔離衣的使用方式，推廣到各單位定期環境大掃除，也讓醫院長官及同仁更重視感染管制的重要性，也提醒醫師在使用抗生素時須更謹慎。

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