投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 支氣管鏡室疑似NTM群聚事件之調查與處理

投稿標題(英): Investigation and Management of bronchoscope room suspected NTM cluster of events

投稿摘要: 背景：某醫學中心104年3月19日至5月7日期間支氣管鏡檢查室送驗支氣管洗滌液(BW)檢體培養出M. chelonae complex(NTM)有增加情形共計33件，進一步分析支氣管鏡式集中在同一編號佔29件(87.9%)，洗滌機集中同一機台佔15件(45.5%)，檢體別支氣管洗滌液(BW)佔31件(93.9%)，門診個案佔32件(96.9%)，菌株培養出M. chelonae complex佔33件(100%)，疑似感染群聚現象，為使感染得以控制展開調查。方法：1.實地觀察內視鏡清洗消毒流程及常規作業。2.採檢環境中可能導致染污之相關因子包括水質、內視鏡管徑、洗滌機、洗滌槽內壁及軟管、消毒液、沖洗液、洗手乳、器械刷洗用具、內視鏡超音波探頭等。3.同時更換洗滌機及機台內管路後進行對照採檢，尋找NTM陽性率增高原因。4.召開相關應變會議，制定改善對策。結果與討論：1.實地調查發現:支鏡室內視鏡洗滌機台使用年限已逾10年，內外管路老舊有藏汙納垢情形、機台上蓋有汙滯，機台內有生物膜產生，且外濾心未定期更換及洗滌機機械式或人工清潔、刷洗、消毒等清消作業未按照標準作業流程落實執行等因素，使得周遭環境中的微生物有機會入侵，並在機台、管路或濾心後水質中滋長呈現NTM陽性反應。2.環境採檢培養結果：分三階段採檢共計55件其中6件陽性(佔10.9%)培養出M. chelonae complex 為洗滌機過濾後水質及洗滌機洗滌槽內壁及軟管、機台洗滌機上方外濾心出口水質。感管應變作為:1.通知儀器課調用洗滌備用機1台及現場機台內、外濾心及內、外管路，用高濃度漂白水清消等感染管制措施，並落實單位環境清潔消毒。2.徹底執行器材物品清潔、刷洗、消毒等標準作業流程。3.水龍頭、洗滌機之濾心與管路須定期保養與更新。4.持續監測現場單位落實執行內視鏡清洗、消毒標準作業流程及加強環境清潔消毒等作業。結論：經醫療團隊努力及執行感管措施後迄今已無新增個案數，另追蹤個案情形尚無發現進一步感染事件，使此一群聚獲得有效控制。由以上結果報告得知亦可進一步證明:水龍頭、洗滌機之濾心與內外管路須定期保養與更新，且落實感染管制相關措施包含徹底執行器材物品及洗滌機台清潔刷洗、消毒等標準作業流程之落實，是非常重要的一環，不僅可阻斷感染鏈並且能有效阻隔微生物之傳播，更可減少相關感染發生及確保病人安全，以提升醫療照護品質。

稿件檔: