投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 急診偶發性感染事件分析:以Pseudomonas mosselii血液培養污染事件為例

投稿標題(英): The Analysis of Occasional Infectious Events in the Emergency Department: A Case Study of the Pseudomonas mosselii Blood Culture Contamination Incident

投稿摘要(前言): 醫療環境中的感染控制一直是保障病患安全、提高醫療品質的重要課題。急診部門作為醫療機構中最頻繁接觸病人的區域之一，其環境衛生和感染防控措施的完善與否，直接關係到病人的健康與安全。
本文旨在回顧急診部門發現了一起由Pseudomonas mosselii所引起的血液培養污染事件的調查過程，該事件涉及多名病人，並引起了醫療人員對於急診環境及操作流程中潛在風險的高度關注，針對相關環境進行全面檢查，並實施感染管制措施，以防止事件的擴大及再次發生。

投稿摘要(方法): 2024/12/26下午微生物組來電表示，近期發現急診8位病人B/C都只培養出一套Pseudomonas mosselii;經查文獻:此菌主要為水、土壤生活，感管介入措施調查。
感染源調查過程:
1.初步評估8位病人分散各區，1-3診雖各有2位病人，但就醫時間、班別、採檢時間、採檢人員分散。每1位病人基本上都是有傷口，都有處理;調查血瓶批號都是4249741。
2.與急診護理長互動，其中護理長提及環清人員會主動協助清潔護理人員之護理車、治療盤(萬能抹布)。因不確定感染源，請環境大清消。

投稿摘要(結果): 1.環境稽核:發現現場環境無菌物品與其他物品置於同一層、環境亂、檯面有茶水、人員全程穿隔離衣-不分病人區及照護區、感染性垃圾桶未蓋好，丟棄時掉落地面，人員會撿起用手去壓，未洗手。
2.手部衛生12月外部稽核:遵從率32.1%、正確率55.6%。
3.環境採檢:共採20件，包含護理車、CD車、換藥車、公藥車等；初步報告結果:9件陰性，11件陽性，陽性件數未培養出Pseudomonas mosselii，但1診CD車剪刀及急救區供藥車把手培養出Staphylococcus aureus、急救區護理車鍵盤及Barcode機把手培養出Gram(-)bacilli，顯示環境仍需加強清消。
4.汙染事件共8位病人，有7瓶為同批號嗜氧瓶，因急診已無相同批號嗜氧瓶無法再確認，且經詢問廠商亦無他院同批號嗜氧血瓶有相同狀況。
5.經追蹤至2025/1/8後無新增案例，予以結案。

投稿摘要(討論): 此次事件的根本原因來自於血液培養瓶的污染。雖然環境採檢未培養出Pseudomonas mosselii，但發現其他病原菌的存在，這表明在急診環境中仍存在潛在的交叉污染風險。
此外，調查中也發現了環境中一些不容忽視的衛生問題，包括無菌物品與其他物品的混放、環境清潔不徹底、感染性垃圾處理不當等。這些問題不僅可能成為病原菌的滋生地，還可能間接導致感染的交叉傳播。因此，環境清潔與消毒的落實是防止醫療相關感染的關鍵。儘管此次事件未造成院內感染的發生，這一過程提供了寶貴的反思機會，提醒我們在日常操作中持續強化環境管理與感染防控措施。

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