投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液透析室血流感染個案上升調查之經驗分享

投稿標題(英): Experience Sharing on the Investigation of Increased Bloodstream Infection Cases in the Hemodialysis Unit

投稿摘要(前言): 血液透析患者因長期使用血管通路，為血流感染之高風險族群。本院血液透析室於114年Q2血流感染率由Q1之0.3%（3人次／992總病人月數）上升至1.2%（12人次／1007總病人月數），呈現異常增加趨勢，爰進行血流感染個案分析，找出潛在風險因子與作業缺失，並提出改善策略，以提升透析照護品質與病人安全。

投稿摘要(方法): 1.收集114年1月至6月門診血液透析室血流感染個案共15人次，其中CLABSI 12人次、CRBSI 3人次，皆使用Hickman導管，2人發生重複感染；患者年齡21–86歲，多為高齡者。致病菌以腸內菌群為主（66.7%），其次為水生菌群（28.6%）。
2.洗腎現場觀察發現及介入措施
(1)管路汙染: Hickman上機前使用酒精棉片消毒導管護帽後，酒精棉片仍置放於護帽下且因已移除護帽故可能易有染汙風險，介入措施：消毒導管後於護帽移除時，使用兩支空針操作法（原本1支空針改為2支空針），以減少導管暴露時間與污染風險。
(2)管路消毒: Hickman收血過程因套上空針，故導致消毒只有側面消毒，正面完全無消毒，因管路未全方面消毒，故正面會有血漬殘留，介入措施: 在HUB連接10ml空針時以75%酒精棉片完全包覆並導管的連接處，先將髒污及血漬擦拭乾淨。75%酒精棉片完全包覆HUB正面及側面消毒10秒。
(2)手部衛生:上機-脫除清潔手套帶無菌手套前未洗手，介入措施：改善措施於上機前導管HUB消毒過程:脫除一般手套須乾洗手後再戴無菌手套。
(3)病患居家導管照護：發現病人Hickman入針處傷口發紅、周圍皮膚發紅，且於個案分析時發現某些病人居家照護能力差，介入措施：加強導管照護衛教，加強住院後首次回診和常規病人重點換藥須戴口罩；對於使用自費抗菌或Tegaderm敷料傷口發紅病人，改回每天傷口換藥。

投稿摘要(結果): 自114年7月11日召開跨科部會議確立問題後，隨即啟動臨床介入措施，將改善重點納入SOP並落實監測，114年Q3介入成效如下：(1)全體護理人員皆完成相關技能考核，導管HUB消毒流程正確執行率及無菌手套配戴前手部衛生遵從率均達100%。(2)針對使用自費抗菌或Tegaderm敷料且出現傷口發紅之病人，均改為每日傷口換藥。(3)血流感染率呈現顯著下降趨勢，114年Q3感染率降至0.5%（5人次/1003總病人月數），與介入前相比達成明顯改善成效。

投稿摘要(討論): 此次血液透析室血流感染均為使用 Hickman 進行透析，感染原因與手部衛生未確實執行、導管消毒不足及病人居家導管照護相關，透過跨部門協作、標準化流程、教育訓練與持續監測，可有效降低血流感染發生率，提升血液透析病人安全與照護品質。

稿件檔: