投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 自動化內視鏡再處理機（AER）水質異常之經驗分享

投稿標題(英): Experience Sharing on Water Quality Abnormality in an Automated Endoscope Reprocessor (AER)

投稿摘要(前言): 自動化內視鏡再處理機（Automated Endoscope Reprocessor, AER）為確保內視鏡清洗與高水準消毒品質之關鍵設備，其最終沖洗水之水質直接影響再處理之安全性。依據 AER 原廠說明書，供水應符合飲用水標準，進水須經預過濾，且系統內設置 0.2 μm 殺菌級濾芯以去除微生物與懸浮顆粒。使用單位須依規定定期執行水質監測與設備維護，以確保清洗水源符合標準。
然而於 2024 年 12 月健檢中心例行水質監測中，發現某台洗滌機之水樣檢測結果異常。為確保病人安全與設備效能，立即啟動事件調查與改善行動。本報告旨在分享此次經驗，以提供其他單位預防與應變之參考。

投稿摘要(方法): 2024 年 12 月，健檢中心洗滌機之水質監測報告顯示總生菌數（colony count）為 128 CFU/mL，超出院內參考值（<100 CFU/mL）。該設備為雙槽自動清洗機，主要用於胃鏡與大腸鏡之再處理。健檢中心接獲異常報告後，隨即通知醫工部協助評估。
醫工部查閱過濾器更換紀錄後確認，該機 0.2 μm 內濾心已於 11 月完成更換，推測可能因水質因素導致濾心效能下降，進而影響過濾效果。
醫工部於接獲異常報告後立即更換 0.2 μm 濾芯，並加強取水管路清潔與放水程序（放水 3–5 分鐘），之後再次採集水樣送檢。同時，感染管制中心回溯近一年（2023 年 12 月至 2024 年 12 月）內視鏡微生物培養結果，均無異常報告，顯示此次事件未影響內視鏡清洗消毒成效。

投稿摘要(結果): 更換濾芯及強化清潔後，再次水質檢測結果顯示 colony count <1 CFU/mL，完全符合標準。所有於事件期間使用該機清洗之內視鏡，均未培養出微生物，期間亦無相關感染案例。

投稿摘要(討論): 依據醫院評鑑條文 1.5.7 及感染管制查核條文 2.1，醫療設備應訂有維護保養規範並確實執行。此次事件顯示，即使例行監測值僅輕度超標，仍可能反映濾芯效能下降或管路生物膜累積問題，若未即時處理，可能導致再處理水源受污染。
AER 原廠建議每 6 個月或視水質狀況提前更換 0.2 μm 濾芯，此次異常即與濾芯效能下降有關。
建議後續管理重點包括：
(1) 全院統一規劃定期進行 AER 水樣採檢，以確保監測一致性。
(2) 採樣須經濾芯過濾後之出水端進行，以反映實際再處理水質。
(3) 定期審視純水系統與過濾裝置，預防生物膜形成。
(4) 維護與更換紀錄應完整保存，並納入內部稽核項目。
綜合而言，此事件雖未造成臨床感染，但強化了院內對 AER 維護管理之重視。透過跨部門合作，得以及時排除異常，確保內視鏡再處理安全，落實「預防勝於補救」之品質管理精神。

稿件檔: