投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 內視鏡管鏡培養監測異常與供水系統水源關聯性之調查處理

投稿標題(英): Investigation and Management of the Association Between Abnormal Endoscope Channel Culture Monitoring and the Water Source of the Supply System

投稿摘要(前言): 113年8月，某內視鏡檢查室送檢7支內視鏡水質培養樣本，其中有5支內視鏡出現監測異常，培養出Neisseria subflava、Streptococcus cristatus、Microorganisms、Streptococcus oralis、Streptococcus oralis菌種。感管師接獲通知後，立即要求停用異常內視鏡，並啟動內視鏡採檢異常處理流程，以釐清可能原因並確保使用安全。

投稿摘要(方法): 一、現場調查：
1. 初步調查發現，該月份內視鏡自動洗滌機之RO水系統曾短暫停水，工務組臨時將供水切換為軟水系統，且於切換當日下午即進行7支內視鏡水質採檢。
2. 感管中心依內視鏡清潔消程標準作業流程進行外部稽核，確認人員操作是否符合規範。
二、應變計畫：
(一) 供水系統復歸：
1. 感管師與工務組共同場勘水路，確認軟水與RO水切換流程。
2. 由於切換需停水10分鐘，協調檢查室錯開清洗時段，並於中午進行水路切換。
3. 於切換完成後，空出兩台洗滌機執行管路放流，確保軟水完全排出後，順利銜接上RO水系統。
(二) 內視鏡再處理：依標準流程重新進行清洗、消毒。
(三) 複檢監測：感管師依標準作業流程監採5支異常內視鏡，並依規定送驗。
(四) 病患追蹤：
1. 追溯5支內視鏡自上次採檢合格日至異常發現日間的病患使用紀錄，
2. 其中1支使用區間為5/17-9/1，另4支為6/28-9/1，合計影響病患421人次。

投稿摘要(結果): 1.監測異常原因分析：內視鏡清洗設備於8月中RO水系統短暫故障，臨時以軟水供應，導致清洗水質條件改變。當日下午即為水質採檢日，推測水源切換為軟水造成清洗成效不佳，導致細菌培養陽性。
2.臨床影響評估：回溯異常期間5支內視鏡共使用於 421位病患，經病歷查核，未發現感染事件或臨床相關併發症。
3.矯正與再驗結果：啟動水路切換與管路放流程序後，重新以RO水供應，並依標準流程重新清洗、消毒及採樣複驗。複檢結果皆為陰性，確認水質及內視鏡清洗品質已恢復正常，可安全恢復使用。
4.預防措施落實：檢查室與工務單位達成共識，未來遇供水異常或切換時，暫停該區內視鏡清洗作業，以防再次發生相似事件。

投稿摘要(討論): 本事件顯示內視鏡監測異常需從多面向進行調查，包括水源品質、設備狀況、人員操作與紀錄查核。結果證實，清洗用水品質變化對內視鏡清洗成效有明顯影響。
建議後續措施如下：
1. 建立供水系統異常之應變流程與通報機制。
2. 導入水源品質監測與預警系統，即時掌握供水異常。
3. 加強人員教育訓練，強調停水或水質變動時的應變步驟。
4. 納入感染管制管理架構中，確保清洗消毒流程之穩定性與病患安全。

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