投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某區域醫院內科病房疑似Rhizobium radiobacter 群突發事件調查

投稿標題(英): The survey of one possible Rhizobium radiobacter outbreak in a local hospital in southern Taiwan

投稿摘要(前言): Rhizobium radiobacter(放射狀根瘤菌)是一種革蘭氏陰性菌，主要存在於土壤，為伺機性感染之菌株，感染罕見於免疫低下之病人，人工瓣膜心內膜炎、菌血症、尿路感染、腹膜透析引起的腹膜炎、蜂窩性組織炎等。對免疫功能低下之病人進行侵入性操作（如導管置入）構成伺機性感染威脅。本院2024年10月至2025年03月發現內科病房共計14例病人因化療需求而住院，住院當日或隔日發燒後進行血液培養(Port-A端)檢驗出Rhizobium radiobacter，由於病例異常增加故進行調查，目的在於追溯感染來源與傳播途徑，並制定及實施有效的感染管制措施。

投稿摘要(方法): 1.確認與介入：召開醫護團隊進行群聚事件調查、實地觀察內科病房無菌操作技術並指導相關感染管制措施。
2.環境與物品採檢：
(1)採檢同批號未使用之 port-A syringe等醫療耗材。
(2)檢視病房環境並稽核清潔人員流程。
(3)採檢重複發生個案的病室環境、相關用物(如:換藥車、護理站準備室洗手台水龍頭出水口、2% Chlorhexidine消毒液瓶口)、及護理師手部。
3.跨部門潛在暴露調查:所有個案均有置放port-A與3個月內進行CT檢查的病史，故針對電腦斷層注射顯影劑推進器的操作流程進行檢視，並對CT檢查室環境進行採檢。
4.流程與稽核：
(1)PORT-A置入無菌技術稽核。
(2)針對病房清潔人員進行再教育並稽核其清潔流程。
(3)CT檢查室環境與顯影劑推進器注射流程稽核及改善。

投稿摘要(結果): 1.所有採檢樣本，包括port-A syringe、病房及CT檢查室環境、水龍頭、消毒液瓶口、工作人員手部培養結果均為陰性。
2.清潔人員對流程的認知率由67%提昇至79%。
3.實地觀察CT檢查室的顯影劑準備與注射流程：
(1)電溫箱：缺乏定期清潔。
(2)手部衛生設備不足：操作區域就近無放置乾洗手液。
(3)使用瓶裝500cc食鹽水，為多劑量包裝，有混藥之虞。
(4)瓶裝500CC食鹽水事先撬開瓶口鐵環，使得操作前有受到汙染的風險。

投稿摘要(討論): 本次調查採檢結果無陽性，但CT檢查使用顯影劑推注器流程應進行檢討改善，無法排除Rhizobium radiobacter可能是透過環境汙染(如未清潔的電溫箱)或不當的藥物準備流程(如預開藥瓶、多劑量包裝等)，在顯影劑注射過程中經Port-A導管傳播至病患。
針對流程缺失，採取以下措施:
1.擬定並執行電溫箱定期使用75%酒精清消規範(外部:每日清潔/內部:每周清潔)。
2.CT檢查室操作區增設乾洗手液。
3.執行單次劑量藥物使用原則。
實施上述感染管制措施後，觀察至114年04月30日無新增個案予以結案。藉此經驗分享疑似導管相關罕見病原之菌血症群突發流程稽核與環境清潔管理，以降低群聚感染風險的重要性。

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