投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 退伍軍人菌感染事件之環境調查與防治經驗分享

投稿標題(英): Environmental Surveillance and Infection Control Response to a Legionella pneumophila Case in a Healthcare Facility

投稿摘要(前言): 退伍軍人菌存在於自然界及供水系統冷熱水管線、水龍頭、蓮蓬頭、空調及冷卻水塔蓄水槽等設備中，若供水系統維護不當，可能導致退伍軍人菌肺炎，死亡率高達50%。定期且有效之供水系統消毒與監測至關重要。2024年1月2日本院通報1例法定傳染病退伍軍人病，經疾管署研判為確定病例，遂依「醫院退伍軍人菌環境檢測作業及其相關因應措施指引」啟動院內調查與防治措施，以防止群聚感染發生。

投稿摘要(方法): 採回溯性研究及跨專業協作方式進行調查。(一)蒐集病人相關資料，並調閱潛伏期間之住院病房紀錄，分析是否有院內相關病例及時間序列關聯。(二)召開感染管制、工務、環管、檢驗醫學部及臨床單位跨團隊會議，依專家意見研擬防治策略。(三)依疾管署指引及本院作業要點，針對可能感染來源（飲水機、蓮蓬頭、洗手台、冷卻水塔等）採樣檢測，並查核設備清潔維護與水質監測紀錄，確保符合規範。

投稿摘要(結果): 病人於2023年12月28日出現咳嗽、發燒及肺炎入院， 2024年1月2日尿液檢驗Legionella Ag Positive，經研判確定病例，即召開跨團隊會議啟動防治措施：(一)病人採標準防護措施並持續病例監測兩個月。(二)感專醫師確認無醫療照護相關感染。(三)1月5日於指標病房採集3件水質檢體（洗手台水龍頭、蓮蓬頭冷熱水混合及飲水機冷溫水混合），飲水機冷溫水混合檢出退伍軍人菌，其餘2件均陰性。(四)立即停用該飲水機並改以桶裝水供應，更換濾心及出水龍頭後，1月9日與1月25日複驗均陰性後重新啟用。(五)衛生主管機關1月10日採樣洗衣烘乾室冷水、熱交換機房熱水及B1F公廁冷水，共3件均陰性。(六)環管課增訂飲水機清潔頻率，每日2次以1,000ppm漂白水拋棄式紙巾擦拭面板、按鈕及儲水盤，另以酒精棉棒消毒出水口後以熱水沖刷5秒。(七)回溯6個月內指標病房曾有1例退伍軍人病，當時採檢12件環境水樣均陰性。(八)審視2023年至2024年1月全院高風險單位、供水系統及水塔，總計245件環境水樣，皆未檢出退伍軍人菌。(九)指標飲水機使用迄今12年，事件後完成全院飲水機清查與風險分級管理。

投稿摘要(討論): 飲水機內膽與管線為潛在風險區域，事件顯示，即使環境採樣陰性，仍應持續執行預防性維護及監測。調查本院病房及加護病房飲水機使用年限達8年以上者占69.6%，已啟動全面汰舊換新與例行檢測計畫。未來除定期水質監測外，若飲水機檢出退伍軍人菌，將同步檢測出水龍頭內膜以阻斷可能之繁殖來源。藉由早期偵測、即時通報與持續監測，可有效降低退伍軍人菌感染風險，確保病人安全並維護醫療品質。

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