投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院外科加護病房退伍軍人菌水質檢測陽性之改善與成效評估

投稿標題(英): Improvement measures for positive results of water Legionella testing in the surgical Intensive care unit of a regional teaching hospital

投稿摘要(前言): 退伍軍人症是一種由（ Legionella pneumophila ）嗜肺性退伍軍人桿菌引起之肺炎，主要透過吸入受污染水源中的飛沫微粒而感染。臨床症狀包括高燒、呼吸道和腸胃道症狀，嚴重情況下可導致呼吸衰竭，特別是免疫功能較差者，亦會影響感染者之預後，在加護單位中特別需注意。本院於2025年2月19日常規水質檢測於3月4日檢驗科通知 SICU-30床 洗手台(冷熱混合水)，退伍軍人菌水質檢測呈陽性，因而啟動相關改善措施，降低退伍軍人菌感染發生。

投稿摘要(方法): 本院訂有「退伍軍人症感染管制政策」，定期每半年進行退伍軍人菌水質檢測，委外由符合Taiwan Accreditation Foundation (TAF) 認證機構檢驗單位進行檢驗。2025年上半年度退伍軍人菌水質檢測14個點，原本常規採檢SICU-32床，發現水溫都是熱水改採臨近床位SICU-30床 ，其中1個點呈陽性(Legionella pneumophila)。 感管師立即介入調查及處理，召集工務組、照護單位討論對策措施:
1.立即停用洗手台。
2. 2025/3/5由工務單位協助維修該處供水設施，SICU-32床重新裝設冷水管路，SICU-30床更換水龍頭。
3.該區暫停收治新病人
4. 調閱查驗氧化還原電位值監測系統，2025/3/6跟3/7有兩天的藥水液位不足。
5.2025/3/7調整供水管路「二氧化氯-自動加氯系統」之氯含量濃度」原每分鐘加藥20次改為每分鐘加藥25次。
6.追蹤照護單位此區間臨床肺炎感染個案之監測。

投稿摘要(結果): 2025年3月13日再次進行SICU-30、SICU-32水質檢驗，結果顯示均未培養出 Legionella pneumophila，確認水質無疑後，方才重啟使用該病室洗手台，改善期間未出現疑似院內退伍軍人症個案。持續監測至下半年2025年8月21日 ，退伍軍人菌水質檢測為陰性。

投稿摘要(討論): 加護病房屬高風險區域其出水口應不得檢出有退伍軍人菌，此事件顯示加護病房後區平時收治病人較少，水路末端長期較少使用，水流緩慢可能形成生物膜(biofilm），使得微生物生長與繁殖。
退伍軍人菌最適合生長溫度約為35°C～46°C，特別容易在溫暖且水流停滯的環境中大量繁殖。事後實地盤查發現水龍頭管路設計，未配置冷水管路，使得整段管線長期維持在溫暖水溫條件下，提供退伍軍人菌理想的生長溫度範圍，是造成水質污染的主要因素。

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