投稿分類 微生物

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 成人加護中心退伍軍人菌水質檢測陽性改善經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing on improving water quality testing positive for Legionella bacteria in adult intensive care unit

投稿摘要(前言): 依據醫院退伍軍人菌環境檢測作業及其相關因應措施指引，醫院應訂有退伍軍人病防治計畫，包含臨床病人監測及環境監測，對於供水系統應訂定退伍軍人菌定期檢測機制，其中高風險區域包含加護中心、嬰兒室、新生兒、器官移植及骨髓移殖等高風險病人居住的區域每半年進行監測。本院依據指引每半年進行上述單位之供水系統監測，113年3月檢測一般病房、小兒加護中心、成人加護中心、器官移植病房共計18處，其中成人加護中心1處病室內水龍頭出水口檢測為陽性，此為本院近年來首度檢測水質陽性事件發生，隨即介入改善措施。

投稿摘要(方法): 1. 通知病房單位停用該處水龍頭，直到複檢陰性。
2. 能設室水電人員提供院內供水系統分布圖，觀察此次陽性點之成人加護中心與小兒加護中心為同一水塔供水，但小兒加護中心此次檢測點未檢出退伍軍人菌，判定應為下方管線或病室內水龍頭之問題，管線以熱消法進行清消並流放3-5分鐘。
3. 清消後更換水龍頭。
4. 4月份進行複檢，檢驗結果為陰性，並加裝退伍軍人菌過濾器，規劃半年後再次檢驗。
5. 感染管制中心依退伍軍人菌初級預防作業流程追蹤前10天至陽性報告通知日期間入住該病室病人，列入健康追蹤20日。

投稿摘要(結果): 4月份進行複檢結果陰性，並加裝退伍軍人菌過濾器後恢復病室內水龍頭使用，半年後於113年10月移除過濾器再次檢驗同病室之水龍頭，檢驗結果亦為陰性。列入健康追蹤之病人總計三位，除一位因頭頸癌死亡，其餘二位個案無醫療照護相關退伍軍人病感染，未造成院內傳播事件，此次事件予以結案。

投稿摘要(討論): 本次事件為近期本院首例環境檢出退伍軍人菌，參考各院處理經驗及文獻，擬定改善措施。包含退伍軍人菌常見的消毒方式及優缺點，退伍軍人菌過濾器也常被用來預防退伍軍人菌或其他水生細菌引起的醫療照護相關感染，特別是在高風險單位，缺點為需定期更換且耗費成本高。經評估整體可行性後，本院採用熱消法並加裝過濾器於病室水龍頭出水口作為緊急應變之用，複檢陰性並於半年後再追蹤一次。藉本次經驗，重新檢視院內針對退伍軍人病防治的相關措施，維持定期供水系統清潔並持續進行水質退伍軍人菌檢測，以維持醫療機構水路安全，建立病人安全環境。

稿件檔: