投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 護理之家灌奶杯與灌食空針清潔管理不足的潛在風險：腸胃道群聚事件的反思

投稿標題(英): Potential Risks of Insufficient Cleaning Management of Feeding Cups and Feeding Syringes in Nursing Homes: A Reflection on Gastrointestinal Outbreaks

投稿摘要(前言): 腸胃道群聚事件在護理之家等長期照護機構中屢見不鮮，這些機構的住民通常為老年人或具有免疫力低下的高風險群體，容易受到腸胃道疾病的影響。這類事件不僅危及住民健康，還可能對機構運營及信譽帶來嚴重影響，為此，本研究旨在回顧並分析某護理之家發生的腸胃道群聚事件，探討其成因及防控措施的實施效果。

投稿摘要(方法): 採用回顧性分析方法，針對某護理之家內發生的腸胃道群聚事件進行調查，研究對象為事件期間的住民與護理人員，範圍為至少10名住民或員工出現腹瀉等相似腸胃道症狀的情況。資料收集包括病例紀錄、食物及消毒流程等，並進行醫療人員訪談，實地觀察了解其操作流程與措施。著重於識別潛在的傳染源，如食物污染、不當的飲食處理或衛生操作等。對事件發生的原因進行詳細分析，並評估機構所採取的防控措施（如隔離、消毒、醫療處置等）是否及時有效。

投稿摘要(結果): 該護理之家腸胃道群聚事件於2025年5月首次爆發，共涉及7名住民、2名工作人員及1名家屬。所有病例均表現出腹瀉與噁心症狀，經過對病例與環境的調查，發現此次事件的潛在傳播源主要來自於泡奶杯與灌食空針的處理不當，設備未能徹底清潔，奶液殘留與細菌污染進而導致病原體的交叉污染。事件發生後，機構立即啟動感控措施，對症狀住民進行隔離，加強環境消毒，並重新審視奶杯與灌食空針的清潔流程，後續事件得到了有效的控制，並無新病例發生。

投稿摘要(討論): 為防止未來類似事件的發生，提出以下建議：
1.加強設備清潔與消毒程序：
(1)立即沖洗：使用後的奶杯與灌食空針應立即以冷水沖洗，去除奶液殘留。
(2)溫熱水與洗潔劑清洗：使用專用刷具與食品級洗潔劑，在40～50°C的溫熱水中清洗，徹底清潔內部與所有細節部位。專用刷具應定期進行清潔與乾燥，避免刷具成為二次污染源。可使用熱水及適合的清潔劑清洗刷具，並將其自然風乾或使用乾燥機乾燥。
(3)乾燥與保存：清潔後應自然風乾或使用乾燥機，並儲存在清潔、密閉的容器中，避免再次污染。
2.加強員工衛生教育與訓練：
(1)定期舉辦有關手部衛生、設備清潔與消毒的教育訓練，提升員工對衛生控制的重要性的認識與操作技能。
以上定期檢討並更新感染控制措施，根據實際情況進行調整，有助於提升護理之家感染控制水平，減少群聚事件風險。
(2)建立完善的監督機制，如使用感控查核表，定期檢查員工對清潔程序的執行情況，確保一線工作人員確實按照標準流程操作。

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