投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心兒癌病房血流感染上升之調查及處理

投稿標題(英): Investigation and Management of Increased Bloodstream Infections in the Pediatric Oncology Ward of a Medical Center

投稿摘要(前言): 兒七病房於114年9月份感染人次異常增多，醫療照護相關感染密度為8.8‰(高於113年度平均值1.9‰)，尤以血流感染佔4個人次(Z-Value 2.547)，其中3例則分別置放Port-A(2例)、FVP(1例)，CLABSI感染密度達14.2‰。卡方檢定中發現血流感染有臨床統計學上意義，故作進一步資料分析及探討。感染菌種主要為 Escherichia coli 與 Klebsiella oxytoca。為釐清原因與防範再發，特進行個案分析與照護行為檢討，並探討相關預防介入策略。

投稿摘要(方法): 回顧114年9月兒癌病房血流感染情形，綜合感染資料、個案特性、臨床照護流程及現場觀察，研判可能影響感染之因素，作為後續改善依據。分析顯示，9月共發生4例血流感染，個案年齡1–18歲，男性3例、女性1例，包含1例LCBI、2例MBI-CLABSI及1例CLABSI。致病菌以腸內桿菌屬為主，包含3例Escherichia coli及1例Klebsiella oxytoca。雖多為大腸桿菌感染，但其抗藥性型態、感染時間及發生地點皆不同，顯示無共同感染源或院內同菌株傳播證據。
跨科檢討及現場觀察發現，環境清潔與臨床照護流程仍存多項潛在風險。在環境面，終期消毒時出現點滴架未確實清潔、抹布重複使用及叫人鈴按鈕未完整擦拭等情形。臨床照護方面，部分人員於導管照護時未依規範旋轉擦拭注射帽至少10秒，或脫手套後未執行手部衛生即進行藥物操作；更換敷料流程中亦觀察到洗手時機不完整、備物與消毒步驟未確實執行等缺失。整體顯示手部衛生、導管照護及環境清潔執行一致性不足，可能為血流感染增加之重要風險因子。因應上述發現，團隊參考國際文獻，亦納入口腔護理、腸道營養及其他影響黏膜屏障完整性之相關策略，作為擬定感控介入措施之方向。

投稿摘要(結果): 114/10/27跨科會議後，提出多項改善措施，包括強化手部衛生與導管消毒流程（注射帽正、側面擦拭至少10秒），提升照護一致性；加強環衛員教育訓練與清消稽核；導入口腔護理及營養衛教等多元預防策略，以降低MBI-CLABSI風險。經10–12月外部稽核，手部衛生及導管消毒流程遵從率皆達100%。介入措施後，114年10月至12月CLABSI感染密度由介入前最高14.2‰下降至0‰，並持續執行相關稽核以確保改善成效。

投稿摘要(討論): 本次兒癌病房血流感染事件，透過精確的 Z-Value 預警與卡方檢定確認異常後，採取了「環境-行為-病人生理」三方面的介入策略。結果證實，藉由提升護理照護一致性、落實環境清消稽核及導入黏膜保護措施，能有效阻斷免疫低下族群之感染路徑。未來將把「導管消毒 10 秒稽核」與「口腔護理指導」納入病房常態化訓練，並持續監測感染密度，以維持零感染之品質標竿。

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