投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心內科加護病房中心靜脈導管相關之血流感染率異常升高之處理經驗

投稿標題(英): The experience of reducing the incidence rate of central line associated bloodstream infection (CLBSI) in the internal medicine intensive care unit of a medical center

投稿摘要(前言): 依本院醫療照護相關感染監測系統顯示，內科加護病房於 114 年 7 月血流感染發生 6 件，感染密度9.06‰，經卡方檢定顯示異常，需介入改善。為降低中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI），成立跨團隊專案小組，整合感染管制室、醫務部、護理部、總務室及醫品部等資源，分析原因並研擬改善策略。
本次共發生6例血流感染，男性占 66.7%，平均年齡65歲，平均住院天數26天。個案共置放11條中心靜脈導管，主要置入部位為頸部及鎖骨下（各54.5%），平均導管留置至感染時間為16.5天。致病菌以 Serratia marcescens 2 株為主，其餘各 1 株，包含多種革蘭氏陰性菌及黴菌。分析顯示，感染時間與床位無集中性，菌種多元，未發現群聚或交叉傳播。
感染管制護理師實地觀察臨床作業後，發現主要缺失包括：1.手部衛生五時機未落實（尤其戴手套前、移除敷料後及脫除手套後）。2.敷料滲濕未即時更換。3.加藥或輸液時未確實使用70–75% 酒精棉片回旋摩擦消毒5秒以上。4.未定期評估導管拔除時機。5.無菌隔離衣與最大無菌面鋪設技巧不熟悉等。

投稿摘要(方法): 專案小組針對上述問題提出改善方案如下：1.中心導管置放全面採用超音波導引，優先選擇頸部或鎖骨下靜脈，腹股溝置放須經主治醫師核准並記錄原因。2.建議使用含 2% Chlorhexidine（CHG）抗菌敷料及含有酒精消毒的管路接口注射帽。3.注射帽與導管接口及加藥處使用 70–75% 酒精棉片用力旋轉擦拭10–15 秒（不可小於5秒），確實徹底消毒。4.於重症科會議及病房會議進行預防CLABSI經驗分享並辦理「中心導管組合式照護措施」及「置放與鋪設最大無菌面防護」教育訓練。5舉辦「Care Bundle 2.0 降低導管相關血流感染」工作坊，並製作稽核表進行內部稽核。6.感染管制護理師持續稽核，中心導管置放、每日照護及手部衛生。7.手部衛生秘密客，擴大至加護病房主治醫師及急診住院醫師。8.臨床每日評估導管必要性，積極將 CVC 留置天數控制於 14 天以內。

投稿摘要(結果): 根據統計資料分析，專案介入初期（2025年8月）CLABSI發生密度為4.51‰，隨後在2025年9月及10月明顯下降至1.59‰，並維持穩定的低值。感染人次亦由3人次下降至每月1人次。整體趨勢顯示，在導入組合式照護措施及標準化作業流程後，對於降低CLABSI發生率具有顯著成效。

投稿摘要(討論): 本次事件與患者重症、同時留置多條中心導管及內源性感染有關，手部衛生及無菌技術不足亦為因素。透過標準化置放流程、組合式照護、抗菌敷料與酒精注射帽，以及持續教育與稽核回饋，有效降低感染風險。未來將持續監測並制度化管理，以維持品質改善成效。

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