投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 中區區域醫院內視鏡(ERCP)採檢異常事件之經驗分享

投稿標題(英): Experience Sharing on an Abnormal Surveillance Culture Event Involving ERCP Endoscopes in a Central Regional Hospital

投稿摘要(前言): 消化道內視鏡為臨床診斷與治療的重要工具，其結構複雜且直接接觸黏膜，任何再處理流程的疏漏皆可能造成病原殘留與院內感染風險。文獻指出內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)其於標準在處理後仍可能檢出微生物(汙染率約5-15%)，依FDA指引，若僅檢出少量(≦10 CFU)皮膚常見菌(如凝固酶陰性葡萄球菌)可視為可接受；但若檢出生物膜相關菌或臨床致病菌(如綠膿桿菌)則屬不可接受，需立即停用並啟動調查。本院現有4支ERCP，每月進行例行採檢監測，於114年3月之監測中，4件檢體中有1件檢出綠膿桿菌，複驗仍為陽性，即啟動感染管制調查以釐清原因並強化感染管制措施。

投稿摘要(方法): 本院採用表面塗抹法與管路浸潤法執行ERCP內視鏡採檢。於3月21日例行採檢中，發現ERCP內視鏡(編號7)起立板及管口塗抹檢出綠膿桿菌，該ERCP內視鏡立即封存。經標準再處理後3月25日複驗，仍檢出綠膿桿菌。因複驗持續異常，感染管制室立即介入調查，於檢出異常前每月採檢監測皆未檢出微生物，回溯1個月使用該異常ERCP內視鏡共14位病人，其中膽汁培養8件、血液培養3件、未檢驗5件，其中一名於3月12日接受ERCP之病人，其膽汁培養亦分離出綠膿桿菌、血液培養未檢出微生物，其餘13位病人後續血液培養及膽汁培養未檢出綠膿桿菌。為確認菌株相關性，感染症檢驗中心針對ERCP內視鏡與病人膽汁檢體分離出綠膿桿菌進行PFGE之分析。

投稿摘要(結果): 因在十二指腸鏡起立板檢出微生物，醫工部於114年4月2日聯繫原廠經拆解後發現起立板構件斷裂，更換新起立板後於4月9日再次採檢，4月15日報告顯示無微生物檢出。PFGE分析結果顯示，病人與十二指腸鏡之綠膿桿菌菌珠無親緣性，排除內視鏡傳播之感染事件。因起立版構造不易刷洗，故原廠建議使用改良單次清潔刷以提升清潔效能，並建議使用年限已久之內視鏡進行汰舊換新。

投稿摘要(討論): 本事件顯示內視鏡常規採檢監測對於院內感染預防也具關鍵性。該ERCP於例行採檢持續檢出綠膿桿菌，指出即使遵循標準流程，仍可能因設備老化、零件損壞或清潔死角而造成再處理失效。經即時封存、複驗與感染管制團隊介入後，最終以PFGE分析證實病人檢體與ERCP採檢菌株不同，排除感染關聯；該支ERCP於114年4月複驗合格並持續監測至5月皆未再檢出異常。綠膿桿菌易生長於潮濕環境，綜合本事件，建議未來同步加強內視鏡室水質及環境採檢，加以釐清可能來源並及早介入。

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