投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 重複群聚事件分析與改善—某醫學中心內科病房流感群聚事件之回顧與因應措施

投稿標題(英): Analysis and Improvement of Repeated Cluster Events — A Retrospective Study and Response Measures for a Influenza Cluster Event in the Internal Medicine Ward of a Medical Center

投稿摘要(前言): 季節性流感具高傳染性與季節性特徵，為醫療院所最常見之呼吸道群聚事件之一，對病人安全及醫療量能造成衝擊。本院雖已建立完善監測與通報機制，但近三年某單一病房仍連續發生四起流感群聚事件，顯示可能隱藏未被完全阻斷的風險缺口。

投稿摘要(方法): 一般醫學內科病房共16間病室、可容納39位病人，實際開放床位 30 床，佔床率近100%，主要收治高齡及多重共病病人。工作人員共36位，包含護理師、專師、護佐、清潔人員、主治醫師、住院醫師與總值人員。2025 年8月20日護理長通報多名病人出現發燒與呼吸道症狀，經流感快篩確認A型流感陽性，疫調顯示，8月19日及20日各有1名病人轉入加護病房，並通報為流感併發重症。由於該病房距前次群聚僅間隔1個月，且歷年事件集中於同一照護區，遂展開近三年群聚事件回溯分析及現場環境勘查。
調查顯示，同仁平日皆落實呼吸道防護與手部衛生，歷年流感疫苗接種率約85-90%、手部衛生遵從率平均達90%以上；該病房為舊式建築設計，空間較小，加上醫療設備（如點滴架、氧氣設備及監測儀器）及陪病者私自挪動病床以擴增陪病空間，致病床間距過窄，未達建議至少1公尺，難以有效阻隔飛沫傳播，病床間距限制導致飛沫傳播防護效果不足，推測為群聚反覆發生之主因。經提報感染管制委員會討論後，啟動多層級介入措施，包括：(1) 強化呼吸道防護，落實口罩正確配戴、咳嗽禮節及症狀通報。(2) 提高高接觸區域環境清消頻率並加強稽核。(3) 陪病與探病管理，限制陪病1人、強制口罩配戴及健康監測。(4)透過晨會加強感染管制衛教與風險溝通。(5) 調整空間與動線，於有空床時優先將流感陽性個案調整至單人或雙人房，並提報院方研議改善舊式病房床距與動線設計

投稿摘要(結果): 本次事件共16位病人（含 2 位重症）及4位同仁確診，未全面採取預防性投藥，主要以個案隔離、床位調整、陪病者管理及環境清消介入為主，採取強化感染管制措施並完成床位調整後，事件於兩倍潛伏期內無新增個案，所有確診者均康復，且至11月底止未再發生群聚事件。

投稿摘要(討論): 該病房歷年群聚的共同特徵為集中床距不足之照護區，在舊式建築、床距不足的環境下，即使落實個人防護與清消作業，若空間條件不佳，加上家屬配合度不高，仍可能不斷出現新事件。本次透過床位調整、適度拉大距離、分區照護與減少人流交叉，可有效降低院內傳播風險。整體而言，多層級感染管制策略，需與結構性改善並行，才能真正降低流感群聚之發生與復發。此事件可提供醫療院所規劃呼吸道感染應變策略之重要參考。

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