投稿分類 感控監測

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 運用標準化應變流程與硬體設施改善提升醫療環境安全品質－以退伍軍人菌事件為例

投稿標題(英): Enhancing Healthcare Environmental Safety and Quality Through Standardized Emergency Response Protocols and Infrastructure Improvements: A Case Study of a Legionella Outbreak

投稿摘要(前言): 2024/12/2衛生局通知，本院於12/1出院病人，隔日外院再住院且翌日被確診退伍軍人病。退伍軍人菌存在於水源及空調系統的機會性致病菌，於醫療機構中藉由環境途徑引發嚴重肺炎，特別對免疫低下或年長病人更具威脅，因此，環境監測與感染源釐清在退伍軍人菌感染事件中扮演重要角色。本院在接獲通報後，立即啟動內部疫調與環境採檢流程，以快速評估感染風險與潛在污染源，並展開後續防治應變措施，以降低院內感染風險。

投稿摘要(方法): 依院內管理辦法，當有確診個案，感染管制應即刻啟動調查，調查重點包括地緣性、病人暴露的水體環境、回溯性檢閱檢驗室相關檢驗及過往6個月內是否有病例發生等措施，並召開跨部門會議。因應本事件，會議決議依據風險評估結果，因應措施包括:
(1)針對指標個案曾入住病房進行水源採樣與同時進行冷卻水塔每半年的常規檢驗
(2)盤點同病房同期住院病人，若出現發燒或呼吸道症狀者即安排胸部X光檢查，若呈現肺炎影像則進一步執行退伍軍人菌尿液抗原檢測
(3)指標個案曾入住病房，先實施預防性水質加氯消毒(1.0PPM)，並同步提供熱水溫度監測及末端餘氯濃度數據，及進行蓮蓬頭刷洗清潔及放流作業
(4)環境採檢結果呈陽性之病室，針對左右鄰近病室，全面更換水龍頭、洗手台與蓮蓬頭設備等措施。

投稿摘要(結果): 首次環境採檢共採集10點水源樣本(指標個案入住病室之水龍頭、淋浴設備以及病房之飲水機出水口)，陽性率達30%(3/10)，皆為個案曾住病房之三處(淋浴設備、蓮蓬頭以及洗手台)，接獲結果後立即啟動該病室水源系統消毒作業。接續針對陽性病室擴大篩檢，納入其左右側病室，進行第二次水源採檢，指標病室右一病室及左一與左二病室之於淋浴設備1點、蓮蓬頭出水口2點採檢陽性，陽性率為16.7%(3/18)。持續再完成清潔、設備更換與放流作業，第三次採檢皆為陰性(0/18)。此針對事件期間及兩倍潛伏期內曾入住相關病房之病人，進行主動健康監測與症狀追蹤，期間未發現新增退伍軍人菌感染個案，並於2025年2月底正式結案。

投稿摘要(討論): 本院僅為一棟醫療建築且啟用已逾15年，雖無文獻指出常規更換水龍頭等設備以防堵退物軍人菌之移生，針對事件相關的兩個病房區域，主動進行全面性將病室內的水龍頭、蓮蓬頭、洗手台等用水設備全面汰換，以降低日後潛在風險，透過系統性環境監測與病人狀態追蹤，本案得以及時偵測與有效控制，未造成群聚感染事件，此模式可作為未來對於其他感染事件的參考，並凸顯長期設施管理與定期風險評估在感染預防中的重要性。

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