投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 北部某醫院供應水退伍軍人菌檢測異常事件處理

投稿標題(英): Managing Legionella Findings in a Northern Taiwan Hospital Water System

投稿摘要(前言): 供水系統受退伍軍人菌污染可能造成嚴重肺炎，死亡率可達15%–50%，故建立完善監測與處置流程極為重要。本院每半年定期檢測，於2024年7月例行性檢測時發現6處異常點，且分散於各棟大樓。

投稿摘要(方法): 異常點分散在一、二、三及五大樓，其中熱水系統2個，冷水系統4個。針對異常點進行擴大採樣，包括進水端、鄰近區域、幹管源頭與樓層間，以判斷為水龍頭老舊、單點、單樓層或多樓層之異常。依結果進行水龍頭更換、局部或整棟加氯消毒，熱水系統則以70°C熱消毒。

投稿摘要(結果): 擴大調查發現冷水系統中1處單點異常、3處單樓層異常，熱水系統則有1處單點異常及1處為某大樓低樓層區域異常；單點異常更換水龍頭後即恢復正常，單樓層異常依建物狀況進行單層或整棟消毒後覆驗皆陰性。熱水系統異常經加熱及局部消毒後亦覆驗陰性，後續於2024年12月常規檢測結果皆正常。調查結果顯示異常點與供應水使用頻率相關，低水流量更易生菌。

投稿摘要(討論): 此次供應水檢出退伍軍人菌事件，所幸無造成醫療照護相關感染個案。透過水龍頭汰換、適當消毒及定期放流可有效降低退伍軍人菌生長之風險，以持續強化供水安全管理。

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