投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院加護病房 Chryseobacterium indologenes 增多事件調查之經驗分享

投稿標題(英): Experience Sharing from the Investigation of an Increase in Chryseobacterium indologenes in the Intensive Care Unit of a Hospital in a Certain Region

投稿摘要(前言): Chryseobacterium indologenesu易形成生物膜且在潮濕環境（如呼吸器管路、潮濕器、洗手槽周邊）能長期存活，並具天然抗藥性，成為環境有意義的致病菌。對免疫力低下及依賴侵入性處置的重症病人造成不良影響。本室接獲電話通知加護病房病人痰液培養: Chryseobacterium indologenesu增加，因此展開調查。114/9/25電話通知ICU-7、8、9床的痰液培養為chryseobacterium indologenes，經查詢加護病房2025年7-9月病人住院日期、採檢日期及菌種，發現ICU-39床痰液培養也是chryseobacterium indologenes，此個案原住ICU-6，因病情需求轉至ICU-39。

投稿摘要(方法): 經過病歷查閱及現場訪視後發現
1. 本院加護病房皆為獨立空間單一床位，依地理位置分析ICU-6、7、8、9為鄰床或對床，個案住院日期重疊，痰液採檢日期落在9/16-9/21之間，照護的醫療人員皆有區域共通性，未發現有醫療照護相關感染之個案。
2. 發現問題：
(1) 病人在蒸氣治療結束後，蒸氣吸入用具直接掛在病人單位，沒有清洗消毒並覆蓋於無菌治療巾內。
(2) 蒸氣吸入用具、臉盆、灌食用具等置放於水槽旁，易造成水花噴濺。
3. 介入措施：
(1) 依照文獻容易發現點進行環境採檢，共14個採檢點，採檢範圍有呼吸器進氣端、蒸氣吸入器具、灌食空針、臉盆、護理工作車、病人水杯及水槽出口處等，其中在ICU-7的呼吸器進氣端培養出chryseobacterium indologenes，陽性率7.1%。
(2) 陽性病室高接觸點每天以1000PPM漂白水環境清潔消毒。

投稿摘要(結果): 針對此次加護病房 Chryseobacterium indologenes 增多事件訪視結果，與病房同仁進行溝通，蒸氣吸入用具及其他與潮濕相關的器材，存放時應避免置於水槽附近，以降低因水花噴濺而受汙染的風險。此外，蒸氣治療後的器材須依院內流程妥善處理，避免使用後直接懸掛於病人單位，使其長時間處於潮濕環境。

投稿摘要(討論): 截至 10/25追蹤期間加護病房 Chryseobacterium indologenes 無新增個案，本次事件在單位與感染防治團隊的合作之下，獲得良好控制，後續仍將持續監測與定期檢視蒸氣吸入用具及相關潮濕設備的存放與清潔流程，以確保病人安全並維持環境管理的穩定性。

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