投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心骨髓移植病房凝固酶陰性葡萄球菌群突發處理經驗

投稿標題(英): Investigation and Management of a Coagulase-Negative Staphylococci Bloodstream Infection Cluster in a Bone Marrow Transplant Unit at a Medical Center

投稿摘要(前言): 某醫學中心骨髓移植(BMT)病房共2床皆單獨病室。2025年9–11月期間，發生4例凝固酶陰性葡萄球菌(Coagulase-Negative Staphylococci, CoNS)血流感染，皆判定為醫療照護相關感染。因個案於短期間異常增加，故介入調查與改善。

投稿摘要(方法): 調查期間為09/18–11/17，蒐集個案資料、環境採檢與現場觀察。
1.感染個案資料
4名皆為血液科病人，年齡19–63歲；感染發生日距入住BMT病房6–20天。所有病人皆屬免疫力極低下(ANC 0–50/μL)。其中50%(2/4)因Cyclosporine與Steroid副作用致皮膚狀態不佳；且100%(4/4)個案有輸血，非固定單一床位。
2.環境採檢
以生物冷光儀(ATP)檢測環境清潔度。
3.現場實際觀察
(1)病房由固定工友負責環境清消，使用1000ppm漂白水。
(2)護理人員皆具BMT專業訓練，平均年資9.3年(5–20年)。
(3)稽核手部衛生遵從性與正確性。
(4)稽核接頭護理(hub care)與抽血技術。
(5)病人每兩日以2% Chlorhexidine(CHG)洗手液：水＝1:50進行擦澡。
(6)中心靜脈導管皆置於內頸或鎖骨下靜脈，並採防水敷料覆蓋。
(7)輸血經三路活塞，且未依每次輸血單次更換。
4.介入措施
(1)使用5000ppm漂白水加強一次性深度消毒，並將每日環境清消由1次提升至2次。
(2)病人轉出後增加紫外線終期消毒。
(3)更換活塞式注射帽，降低接頭暴露時間。
(4)擦澡方式調整為純2% CHG擦拭。
(5)建議輸血採獨立管路；輸血、高營養與脂質輸液使用之三路活塞改為單次使用後更換。
5.教育訓練
(1)加強環境清潔教育。
(2)進行感染管制教育訓練。

投稿摘要(結果): 分析此期間住院人日數與平時無異(48~58)，感染密度17.2~35.1‰，高於前三年平均(7.9~14.71‰)。
1.介入後改善情形
(1)ATP 採檢共12處，其中2處(16.7%)接近合格範圍(100 RLU)，皆位於病室抽痰量表(112、122 RLU)，介入後採檢皆合格。
(2)漂白水濃度檢測100%合格(4/4)。
(3)手部衛生：改善前遵從率75%(6/8)、正確率87.5%(7/8)；改善後均達100%(8/8)。
(4)接頭護理及抽血技術：改善前後皆維持100%(8/8)。
(5)與護理部共同修訂「輸血技術護理標準」，增列獨立管路建議及三路活塞更換頻率。
2.感染監測
介入後10週未新增感染案例。

投稿摘要(討論): 本次事件可能與病人免疫力極低下、皮膚屏障不佳、手部衛生及環境清潔度等因素相關。經強化環境消毒、優化導管與輸血照護流程及教育訓練後，感染案例已顯著下降；使用純2% CHG擦澡列為病房常規護理，增列手部衛生為每月稽核；持續落實可降低皮膚菌叢相關感染風險。

稿件檔: