投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 從突發到應變：長照機構退伍軍人菌危機處理之經驗分享

投稿標題(英): From Sudden Incident to Response: Experience Sharing in Managing the Veterans Affairs Crisis in Long-Term Care Facilities

投稿摘要(前言): 退伍軍人菌為環境中常見的水源性細菌，廣泛存在於自然水體與人造用水系統中，特別喜好在溫暖、水流停滯或流速緩慢的環境中生長繁殖。自來水管線系統因水溫適宜、長期低流速，加上管線老化或管理不當，極易形成生物膜，為退伍軍人菌提供理想的滋生場所。
本文分享某長照機構於發現退伍軍人菌院內感染事件後，協助機構危機通報、緊急應變、全面環境採檢與整治，到建立常態監測機制的完整歷程與經驗。提供國內其他長照機構及醫療院所在面對類似水源性病原危機時，能更迅速、更有系統地進行應變與防治。

投稿摘要(方法): 4/16機構某病人嘔吐及血氧低送急診，採檢退伍軍人症尿液抗原:陽性，加上臨床症狀:呼吸困難及肺炎情形，由醫院端通報退伍軍人菌，機構內部同步啟動感管調查。
4/17啟動緊急應變措施:立即將213房水龍頭暫停使用;將熱水儲水槽溫度提升至70度以上即開啟所有熱水末端（水龍頭、蓮蓬頭，拆洗蓮蓬頭，放水30分鐘，確保末端水溫達到 60度以上，以清除管線內生物膜及病原菌。
該病人平時臥床，由照服員接浴室蓮蓬頭水協助洗澡;管灌飲食是由飲水機供應。
4/18由衛生局採檢(棉花棒，生物膜)，結果僅213房浴室流理台檢出退伍軍人菌，其餘含大浴室水龍頭2(洗澡)、飲水機、大浴室水龍頭1(洗澡)、2A213病房水龍頭、化痰機等採檢點皆為陰性。
該病人4/17痰液送驗CDC檢驗結果:陰性，第一次血清結果:未確定，需再採檢、5/16恢復期血清結果:陰性。

投稿摘要(結果): 6/16第二次複檢依衛生局指示:1.更換213浴室流理台水龍頭、2.採檢-熱水60度沖約10分鐘後採檢送驗:陰性。
事件發生前，該機構無相關作業流程;事件發生後，增加以下措施:
1.維護紀錄檢視：審查水塔清洗、熱水系統保養及末端設備（如蓮蓬頭、水龍頭氣曝器）的清潔消毒紀錄，評估維護頻率是否足夠。
2.定期沖洗與維護：建立定期沖洗低流量水管段標準作業程序（SOP），並定期清潔、移除蓮蓬頭和氣曝器內的生物膜。
3.協助訂定退伍軍人菌環境檢測作業流程，依床數(196床)每年環境採樣6個點。
執行系統性改善後 6 個月，機構內未再發生退伍軍人病相關個案。

投稿摘要(討論): 機構預防退伍軍人菌的目標不在於清除供水系統中的退伍軍人菌，預防重點在於「破壞其增生條件」，進而預防疾病的傳播，後續仍應維持供水系統清潔與消毒工作，以降低感染退伍軍人病之風險。透過此次事件建立快速應變機制與常態監測制度，成功將風險降至最低。期望此經驗能協助國內其他長照及醫療機構於面對類似危機時，能更有序地保護住民與患者安全。

稿件檔: