投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 醫學中心冷卻水塔檢出退伍軍人菌陽性之事件調查與改善措施

投稿標題(英): Investigation and Improvement Measures for a Legionella-Positive Cooling Tower in a Medical Center

投稿摘要(前言): 退伍軍人菌（Legionella）為潮濕與溫暖水域中的重要環境性致病菌，經氣霧吸入後可造成嚴重肺炎。醫療院所中的冷卻水塔若維護不當，可能成為潛在暴露來源。本院於2024年8月出現一例確定退伍軍人病，隨後環境採樣於冷卻水塔檢出陽性。本篇旨在呈現病例調查、環境檢測與改善措施之執行過程，以供醫療機構之供水系統管理參考。

投稿摘要(方法): 一、個案調查及病例回溯
個案為61歲男性，安裝空調業者，7月因全身水腫、心悸伴隨呼吸困難住院治療，8月2日因手術插管呼吸器使用，住院期間因腎衰竭進行血液透析且因病情變化歷經多次轉床，於8月11日因急性肺炎檢測 Pneumonia Panel PCR，結果顯示L. pneumophila 陽性。個案自發病日前10天皆在住院，後續依「醫院退伍軍人菌環境檢測作業及其相關因應措施指引」進行住院期間接觸史及感染源調查。
二、流行病學及環境調查
(一)回溯性檢視過去半年退伍軍人病個案並無群聚情形。
(二)本院供水系統以二氧化氯消毒法進行退伍軍人菌防治作業，每季進行環境監測，前半年監測結果無異常。
(三)冷卻水塔清洗消毒作業流程
(1)每日每4小時每次30分鐘自動加藥系統補充含5–10% 次氯酸鈉之殺菌除藻劑。
(2)每月一次例行清洗，先排空水塔水再以高壓水柱沖洗，後以100 ppm次氯酸鈉噴灑消毒，清洗後投放氯錠，維持餘氯濃度0.2~1.0 ppm。
(四) 8月27日衛生局針對院內水系統進行共19處環境採檢點，包括冷卻水塔、飲水機與病房水龍頭，9月4日接獲冷卻水塔培養結果為陽性。
三、改善措施
9月10日與工務室進行跨團隊會議並進行改善措施：
(一)分析陽性檢出點與空調位置、新鮮進氣方向不同，排除可能感染原因。
(二)自動加藥系統於每日高溫時段10:00與14:00多增加一次自動補氯循環。
(三)加強每月清洗程序，特別針對水塔底部沉積物進行徹底刷洗。
(四)加強肺炎病例監測至少2個月。

投稿摘要(結果): 19個環境採樣點中，唯冷卻水塔培養結果陽性，10月21日複檢結果無異常。陽性點與個案住院動線無直接空調連結，經檢視流程，研判高溫時段餘氯可能快速消耗，加上塔底沉積物未徹底清除，恐成為菌落滋生之高風險區域。指標個案非高風險區域病人，檢視過去6個月病例並加強病例監測2個月，並無退伍軍人菌持續傳播的跡象。

投稿摘要(討論): 藉本次處理經驗，重新檢視院內退伍軍人病防治措施，維護策略需因應季節而調整，而非僅依固定週期執行。感管與工務單位跨部門協作，縮短調查時程並迅速執行改善措施降低環境風險，以確保醫院環境安全及降低退伍軍人菌傳播風險。

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