投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某加護病房透析水質監測報告異常事件處理之經驗

投稿標題(英): Experience in handling adverse events of hemodialysis water quality in an intensive care unit

投稿摘要(前言): 依據疾管署醫療機構血液透析感染管制措施指引，血液透析用逆滲透(RO)水質監測標準：檢出菌量超過50 CFU/mL達行動標準值，檢出菌量超過100 CFU/mL達暫停設備使用標準。本院針對血液透析室及加護病房透析水質進行定期監測，過去無檢出異常，於114年5月7日加護病房透析水質監測，共監測21處採檢點，4處結果異常，其中2處超出100 CFU/mL，2處超出50 CFU/mL，鑑定菌種皆為Ralstonia insidiosa。

投稿摘要(方法): 一、現況分析：
針對透析RO設備管路，醫工每月進行設備管路消毒，由透析室專執人員每月進行一次透析RO水質監測，採檢點包含：RO膜管後、超過濾後、迴流、RO膜管前(前處理後)及各床位透析RO水出水孔。
此次檢出異常之加護病房共17床，前一次(2月11日)透析RO水質監測無異常，5月7日檢出異常點均位於床位的壁式出水孔。
二、應變措施：
(一)立即通知單位主管，暫停使用檢出異常的透析RO設備。
(二)檢視採檢流程
1.確認5月7日採檢執行專人、執行方式及過程是否有變動。
2.化學消毒前重新執行水質監測，感管師於採檢時至現場觀察採檢流程。
(三)檢視設備消毒過程
聯繫醫工，確認RO設備使用、保養、消毒紀錄，重新消毒時感管師至現場觀察流程。
(四)人員造冊
追蹤前次檢驗正常(114年2月11日)至此次事件(114年5月13日)期間，單位透析病人、透析機台、透析室技術人員之清單。

投稿摘要(結果): (一)水質監測過程分析
5月7日透析RO水質監測採檢人員、採檢步驟、採檢工具無變動。
(二)再次監測
1.5月13日感管師會同透析室採檢人員，進行21處水質採檢。
2.觀察採檢過程皆按院內標準作業流程進行。
3.21處監測點，有1處檢出，檢出量未超出行動標準。
(三)RO設備效能分析
設備106年5月啟用，保養及耗材更換皆依合約進行維護。
(四)設備消毒流程
1.使用100ppm漂白水進行管路消毒，頻率為每月一次。
2.前次消毒日期為5月4日，通過檢測後維持正常使用。
3.5月13日感管師會同醫工，實地觀察消毒過程，皆符合醫院作業標準流程。
(五)人員分析
1.造冊之透析病人共68人次，無出現Ralstonia菌屬感染。
2.照護人員及透析使用機台無集中趨勢。
(六)複檢結果
21處監測點，有1處檢出，檢出菌量未超出行動標準。

投稿摘要(討論): 化學消毒前再次採檢各採檢點無異常情形，觀察採檢過程及檢驗結果，僅能了解114年5月7日留檢驗出的細菌來源，可能為採檢過程染污，但無法確立真正導因，回饋單位並進行以下措施：血液透析室主管對所有專執採檢人員，於會議中進行標準流程再教育訓練，並同步提供書面的採檢標準流程資料。

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