投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 手術室刷手培養檢出假單胞菌屬( Pseudomonas spp)事件之調查與處理

投稿標題(英): Investigation and Management of Pseudomonas spp. Detected in Operating Room Surgical Hand Scrub Cultures

投稿摘要(前言): 手術室2025年5月15日刷手培養檢出假單胞菌屬(Pseudomonas spp.)，此細菌為院內感染常見致病原，具生物膜形成與抗藥性特性，對病人安全構成威脅，故感管中心介入調查及執行感染管制措施，分析手術室刷手培養檢出Pseudomonas spp.的原因並評估改善措施成效。

投稿摘要(方法): 手術室每季以固態培養基（瓊脂）執行刷手檢測，合格標準為無檢出致病菌。
1.陽性檢測結果分析
(1)2025年5月15日30位人員刷手檢測，8位檢出Pseudomonas spp.，陽性率26.7%(8/30)。
(2)人員分屬神經外科、骨科及護理部，其職類包括住院醫師與護理師。
(3)使用編號1、4、5及9之刷手檯。
(4)刷手液種類，7位使用2% CHG，1位使用優碘。
(5)刷手檯 RO 水質檢測正常（Total count ＜100 CFU/mL）。
2.現場觀察
(1)刷手液出口染污且設備感應異常。
(2)刷手工具擺放未符規範，刷手槽／檯未放置髒污器械，惟表面仍可見水垢堆積。
(3)部分人員未依既定標準作業流程執行刷手技術。
3.Thioglycollate(肉汁培養液)環境監測結果
(1)刷手檯面陽性率37.5%(3/8)，編號1、2、9。
(2)刷手液出口陽性率7.69%(1/13)，編號4。
(3)刷手液陽性率0%(0/13)。
(4)菌落分析顯示與手部陽性菌相似，推測污染與刷手檯表面或操作流程相關。
4.手術室改善措施:
(1)進行刷手設備汰換。
(2)提升刷手技術遵從性，透過定期教育訓練及建立刷手技術考核機制，加強人員操作一致性。
5.環境清潔改善措施:制定刷手檯清潔標準作業流程(SOP)並定期稽核。
6.外部稽核與監測:提升刷手監測頻率，執行刷手設備及環境之微生物監測，持續追蹤改善情形。

投稿摘要(結果): 本次稽核結果顯示:
(1)手術室刷手技術均符合單位既定之標準作業流程。
(2)由業管單位（總務室）執行之刷手檯環境清潔作業稽核，清潔人員作業流程正常，未發現異常情形。
(3)刷手人員及相關設備環境之微生物監測結果顯示，連續3個月陽性率皆為0%，較前期下降100%，顯示刷手作業及環境清潔管理成效良好。

投稿摘要(討論): 院內雖已訂定「外科刷手法」及相關清潔標準作業流程，惟若執行度不足，恐增加交叉感染之風險。感染管制建議：①強化手術室團隊成員之教育訓練，並建立定期稽核與追蹤機制；②由業管單位（總務室）制定刷手檯清潔作業流程，並落實清潔工具與方式之標準化；③建立刷手培養異常之標準化處理流程，由相關單位協同合作共同執行。透過上述措施，期能強化感染管制觀念，提升刷手技術及環境清潔之遵從性，確保降低手術室感染風險，維護病人安全。

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