投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某護理之家腸胃道感染群聚事件處理與調查

投稿標題(英): Investigation and management of a cluster of enterogastritis in a nursing home

投稿摘要(前言): 腸胃道感染常見症狀為噁心、嘔吐、腹瀉，而在長照機構中最常見的感染源為病毒性腸胃炎。護理之家的住民多為高齡與具慢性病病人，身體機能及免疫力較弱，腸胃道感染會導致脫水、電解質不平衡、營養不足等併發症，且易造成群聚事件，增加住民健康危害風險。114年2月24日接獲護理之家通報，2/21至2/24期間機構住民陸續出現嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀，感管主責護理師立即進行調查並介入處置。

投稿摘要(方法): 實地檢視照護流程進行事件調查，查閱樓層住民清單造冊管理，介入措施如下：
1.規劃並啟動分區照護，有症狀者集中隔離（紅區），密切接觸者（黃區），其他未接觸住民（綠區）。
2.暫停交誼廳使用、團康活動、復健治療及實習生實習。
3.落實腸胃道接觸隔離措施，包括穿戴手套、隔離衣及濕洗手等。
4.加強工作人員腸胃道感染防護教育訓練。
5.落實環境消毒及用物處理，每日以1,000ppm漂白水清消公共環境。
6.住民飲食用具嚴禁共用，如水杯、沖泡杯、灌食空針藥杯及餐盤等。
7.落實訪客管理，有感染症狀暫停探訪，教導正確濕洗手及接觸隔離措施。
8.加強監測機構住民健康狀況，密切觀察至無新增案例6天後，方可解除隔離。

投稿摘要(結果): 本事件自2/14至2/26共有2位工作人員及13位住民出現腸胃道症狀，調查住民分佈情形，分散於9間住房，工作人員為照服員及護理人員各1位。而2/14即有住民出現嘔吐、腹脹、腹瀉等症狀就醫，2/16至2/24陸續有2名工作人員及11位住民出現腸胃炎感染症狀，2/24才通報感染管制。且接獲通知時大部分有症狀住民均已緩解，未能及時採集相關檢體進行送驗工作。2/26再次有住民因嘔吐就醫，但量少無法留取檢體。事件追蹤至3/4無新增案例，3/5解除隔離。

投稿摘要(討論): 檢討本群聚事件原因，首先是延遲通報，其次為腸胃道感染案例發生後仍有實習生到單位實習，且未執行適當隔離措施，推測為群聚感染傳播的主要原因。針對人員未及時通報，採取對策為每半年辦理教育訓練，落實實習生職前感染管制教育訓練，熟讀感染管制規範，發現異常立即通報並採適當隔離防護措施；每年辦理群聚演練，確保人員熟知防疫標準。此外，群聚期間因未即時留取檢體，故未進行檢驗，宣導當發現疑似腸胃道感染應盡可能保留檢體，以利鑑別感染源。期望透過經驗分享及流程改善，使臨床照護人員知曉小疏漏即有可能導致疾病傳播進而影響住民健康，另外也在訪客等候區增加病毒性腸胃炎衛教海報，藉此提升所有相關人員的防護意識，以減少類似群聚感染事件發生機會。

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