投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 114年「抗生素管理與感染管制卓越計畫」聯盟醫院「醫療照護相關感染監測資料確效評估」輔導之經驗分享

投稿標題(英): Experience Sharing on Mentorship for Data Validation Assessment of Healthcare-Associated Infection Surveillance at Alliance Hospitals Participating in the 2025

投稿摘要(前言): 本院於114年承接「抗生素管理與感染管制卓越計畫」，依計畫要求，籌組6家醫院之聯盟群組共同推動相關事宜。其中，核心工作項目包含推動院內中心導管相關血流感染監測資料確效評估，並配合外部確效實地評核，且合格率目標須達85%。然而，根據本院於114年5-6月對6家聯盟醫院的實地輔導調查結果顯示，聯盟醫院皆無血流感染監測資料確效評估機制，主要困境集中於人力配置、資訊化不足及對監測定義不熟悉等。因此，希冀藉由輔導，以本院成效為典範協助聯盟醫院，供各醫院在優化醫療照護相關收案監測機制時參考。

投稿摘要(方法): 本院針對聯盟醫院現況問題，於114年5-9月共同擬定並推動六項核心改善措施：
1. 標準化建立：運用標準化工具，並推廣衛生疾管署公告之「新版醫療照護相關感染監測定義」，以「中心導管相關血流感染確效相關工作手冊」及「醫療照護相關感染監測資料確效評估資料表」，作為聯盟醫院執行確效統一標準化工具，確保數據收集與評估的一致性。
2. 專業能力強化與培訓：舉辦專業教育訓練，於114年9月11日舉辦「CVC照護及血流感染收案策略工作坊」，加強收案定義解析與資料表填寫指導。
3. 實務指導與支持：分階段實地訪視輔導分別於114年第2季及第3季進行兩階段實地訪視。輔導重點聚焦於 CLABSI 收案個案討論，並針對收案疑義即時提供專業解答。
4. 建立即時溝通管道及討論機制：成立專屬LINE群組，專門用於快速處理收案疑義個案及資料表填寫問題。
5. 資料庫建置：輔導尚未資訊化的醫院建立收案資料庫，為系統化管理奠定基礎。
6. 建立監測流程：協助各院建立專屬確效流程，使確效工作得以制度化、常規化運行。

投稿摘要(結果): 1. 本院聯盟群組已於114年10月完成6家聯盟醫院「醫療照護相關感染監測資料外部確效實地評核」，6家聯盟醫院(準醫學中心1家，區域醫院2家，地區醫院3家)總體評核結果均表現優異，合格率均高於90%。
2. 實地評核結果: 113年血液培養陽性分布在141~1510件，抽查件數在60-64件中，合格率為92-100%(均符合計畫規範的合格率85%)，缺失最常見原因為遺漏收案為8件，佔全部抽查數的1.9%。

投稿摘要(討論): 經由醫療照護相關感染監測資料外部確效6家聯盟醫院評核結果:最常見缺失為遺漏收案為8件，儘管佔比較低，但遺漏收案直接影響感染發生率的真實性，顯示各醫院需檢視並優化收案流程的嚴謹性、持續性及系統化程度。本經驗分享旨在提供實質參考，以協助各醫院的感管師未來在執行收案監測工作時，能夠更精準並全面地掌握感染數據，持續提升醫療照護品質。

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